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Tendinites : Le protocole de Stanish

Discussion dans 'Espace Médical' créé par Morbi, 27 Septembre 2013.

  1.  
    Morbi

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    C'est un peu long mais très intéressant :


    Dans la pratique sportive, les petits bobos telles que les tendinites sont légions. Le surmenage, les efforts répétés avec des résistances plus ou moins grandes apportent leur lot de frictions, tensions et chocs induisant ces pathologies courantes.

    L’objectif de cet article n’est en aucun cas de remplacer le diagnostique d’un médecin, ni les différents traitements qu’il pourrait prescrire ou que le kinésithérapeute pourrait pratiquer.

    Néanmoins, nous savons tous que le sportif ira voir le médecin le plus tard possible, souvent quand la lésion est bien installée et donc la zone de douleur très vive, augmentant les temps de traitement. Ainsi, l’objectif est de vous faire découvrir un protocole intéressant d’une part pour tenter de faire passer les petits bobos de ce genre, mais également pour montrer l’intérêt de l’excentrique dans la prévention de ces tendinites et autres inflammations (la prévention étant la garantie de durer dans le sport et notamment dans le sport de haut niveau).

    Le Stanish

    Le docteur Stanish est professeur d’Orthopédie Surgery à Dalhousie University et médecin-chef de l’équipe canadienne lors des jeux olympiques d’été, à Los Angeles en 1984 et à Séoul en 1988. Il a mis au point un protocole de rééducation pour les tendinopathies.

    Ce protocole de rééducation fait appel à des techniques sollicitant le tendon en torsion et en traction, par un travail musculaire excentrique.

    En effet, depuis quelques années, nous savons que le repos et l’immobilisation pour une grande partie des blessures, et notamment pour les tissus conjonctifs ont plus un rôle négatif (allongement du temps de réparation, de rééducation, ainsi qu’une cicatrisation pouvant créer des imperfections).

    Ainsi, Stanish préconise une pratique du renforcement musculaire, de type excentrique, afin d’obtenir une cicatrisation tendineuse optimale par l’apport vasculaire, l’innervation et la traction mécanique.

    Classification des tendinites

    La classification de Blazina permet de créer des classes d’importances des tendinites :

    Stade I : Douleur survenant après l’effort sans répercussion sur l’activité sportive.
    Stade II : Douleur en début d’activité, disparaissant après l’échauffement et réapparaissant après l’exercice.
    Stade III : Douleur pendant et après l’activité avec altération progressive des performances sportives.
    Stade IV : Rupture tendineuse. Impotence fonctionnelle majeure.
    Cette classification a l’avantage d’être simple. Il existe une relation entre le stade de la lésion et les chances de réussite du traitement conservateur. Ainsi, les stades I et II sont les bons stades pour l’application du protocole de Stanish. Au-delà, d’autres traitements seront certainement nécessaires.

    La tendinite (ou tendinopathie) est une hyper sollicitation du complexe musculo-tendineux qui est responsable de la lésion et qui touche l’une des insertions ou le corps du tendon. Il s’agit d’une pathologie micro traumatique de surcharge (elle arrive rarement d’un coup, même si ce n’est pas à exclure). L’observation des gestes sportifs montrent que les tendinites concernent les muscles sollicités de manière excentrique lors de la pratique sportive (POUX et Coll. Les ruptures de l’aponévrose plantaire. À propos de 30 cas. J. Traumatol. Sport. 6, 77,87, 1989.- REBER : Muscular control of the ankle in running. Am. J. Sports Med, 21, 805-810, 1993 – GIANGARRA et Coll. : Electromyographic and cinematographic analysis of elbow using single and double handed backhand strokes. Am. J. Sports med. 21, 394-399, 1993).

    Parmi les facteurs externes à la pratique sportive (accentuant les risques) nous trouvons : les problèmes dentaires, les problèmes posturaux, les déséquilibres musculaires. Dans le cadre d’une prévention efficace (mieux vaut prévenir que guérir), il convient, dans le cas de tendinites de rechercher des solutions dans ces trois risques pour que le soin puisse ne pas conduire à une récidive.

    Le travail Excentrique

    Le muscle est composé d’un corps charnu (le muscle en lui-même), ainsi que de tendons qui servent de fixation sur l’os. Lorsque le muscle se contracte, il se raccourcit, tirant sur les tendons et rapprochant ainsi les insertions osseuses (provoquant le mouvement de ou des articulations). Ceci est la contraction concentrique.

    A l’opposé, durant l’effort excentrique, le muscle s’allonge, éloignant les insertions.

    Par exemple, pour le biceps du bras, l’effort concentrique va permettre de fermer le coude; alors que l’effort excentrique va l’ouvrir.

    Lors d’un effort concentrique, la force augmente de manière continue jusqu’à la moitié du mouvement (environ) pour ensuite décroître. La force est issue du travail mécanisme du tissu musculaire (le tissu conjonctif transmettant les forces aux articulations). La force concentrique dépendra donc du nombre de ponts actine-myosines mis en jeu. La contraction musculaire nécessitera l’utilisation d’ATP et la consommation de substrat pour reformer le stock de phosphagènes d’où l’augmentation de la vascularisation locale.

    A l’inverse, lors d’un effort excentrique, la force augmente tout au long du mouvement en fonction de l’étirement musculo-tendineux pour atteindre son apogée lorsque l’étirement est à son maximum. La contraction musculaire initiale met en tension le tissu conjonctif. La forme contractile chutera au fur et à mesure de l’étirement alors que la force de l’ensemble musculo-tendineux augmentera. Il y a ici peu de consommation d’ATP. Il n’y a pas donc d’augmentation de la vascularisation locale.

    RATHBURN (. J, Mc NAB. I, The microvascular pattern of the rotator cuff. J. Bone joint Surg. 52 B, 540-553, 1970) nous montre que le travail excentrique nous place dans les conditions idéales des lésions potentielles d’origine mécanique par ‘hyper-étirement’ et métabolique par hypoxie tissulaire.

    Le travail excentrique est donc de résister à une charge pour empêcher ou ralentir l’allongement musculaire. Nous distinguons deux sortes de travail excentrique. L’excentrique dit ‘pur’ et l’excentrique dit ‘impur’. Les termes sont assez malheureux. Nous pourrions les appeler ‘excentrique à effort sous-maximal’ et ‘excentrique à effort supra-maximal’. Les termes seraient plus justes par rapport à la réalité.

    Le travail excentrique impur est un travail où l’athlète résiste à une charge qu’il aurait la capacité de soulever. Le travail excentrique pur, quant à lui, est un travail où l’athlète résiste à une charge qu’il ne pourra pas soulever (au-dessus de son maximum record).

    Ainsi, nous pourrions définir le travail excentrique par les points suivants :

    Les points d’insertion du muscle s’éloignent.
    Le muscle a un rôle de frein (il cherche à ralentir l’éloignement de ses points d’insertions).
    La tension active développée par le muscle est maximale lors d’un travail excentrique pur.
    Les tendons et les éléments élastiques du muscle opposent une résistance élastique (passive et non motrices) au couple muscle tendon, participant ainsi au rôle de frein.
    Plus la vitesse de contraction est rapide, plus la régulation neurophysiologique est efficace, permettant un recrutement temporal et spatial des unités motrices à leurs maximums.
    D’où la force acquise lors d’un travail excentrique (à l’inverse d’un travail isométrique ou concentrique) est reproductible à l’isométrie et au concentrique (Cometti).
    Ainsi, la force excentrique ne peut progresser que grâce à sa propre amélioration (l’amélioration de la force concentrique ou isométrique ne permettront pas une élévation de la force excentrique (BONDE PETERSEN. P, KNUTTGEN H, HENRIKSSON. J, Effect of training with eccentric muscle contractions on skeletal muscle metabolites. Acta Physiol. Scand. 88, 564-570, 1973 – FRIDEN. J, SJOSTROM. M, EKBLOM. M, Myofibrillar damage following intense eccentric exercise. Int. J. Sport. Med. 413, 170-176, 1983).
    Le renforcement du tendon

    Le renforcement du tendon passe par des points obligatoires, que ce renforcement soit à but de soin ou à but de prévention :

    Le degré d’étirement du muscle : lorsqu’on dépasse un seuil, le couple actine-myosine n’est plus efficace, impliquant que la résistance passe alors par la raideur des éléments non contractiles (tendons, aponévroses, titine, facias, etc.)
    La charge imposée au muscle : si elle est importante, le couple muscle-tendon améliore les contraintes qu’il peut subir, puisque l’on obtient à la suite une réparation renforçant la structure du muscle (notamment par une augmentation du collagène). C’est le principe de l’hypertrophie en musculation (grossissement des muscles en les cassant à l’entraînement)
    Le nombre de répétitions : la quantité des répétitions (sollicitations mécaniques répétitives) permet le renforcement du couple muscle-tendon de manière plus ou moins importante.
    La vitesse : plus la vitesse imposée est rapide, plus la coordination neurophysiologique est élaborée (si et seulement si la vitesse est maîtrisée: si la vitesse est importante parce que l’on ne retient plus la charge, ce principe n’est pas vrai).
    La douleur : elle doit être présente pour contrôler le degré d’étirement, la charge, la vitesse et le nombre de série. Pour le Dr Stanish, la douleur doit apparaître uniquement lors de la dernière série de travail (les séries précédentes étant donc des séries de pré-fatigue, préparant le véritable travail).
    Ainsi, le travail excentrique aura pour résultat les bénéfices suivants :

    Augmentation de la résistance tendineuse en stimulant la production du collagène (inversant le cycle de la tendinite ou tout simplement en le renforçant). Cela provoque la stimulation des mécanorécepteurs situés dans les sites produisant le collagène (ténocyte).
    Améliore l’alignement des fibres de collagène (même principe que les étirements légers)
    Améliore la capacité de tension (force) des ponts actine-myosine (travail de résistance musculaire).
    Pliométrie

    Dans notre article sur la pliométrie, nous avons vu une amélioration de la raideur musculaire, une diminution des risques de blessures (notamment des tendons, des insertions osseuses, des déchirures, etc.

    Le travail de pliométrie est en effet un travail de type SSC (étirement-raccourcissement rapide). Il permettra, à condition d’être léger, une remise en activité de la zone lésée, par son renforcement et sa redynamisation.

    Exercices à boucle ou chaîne fermée

    Lors de l’exécution d’exercices musculatoires, l’athlète possède deux solutions dans son panel d’exercices : les exercices à boucle (ou chaine) ouverte ou fermée.

    L’exercice à chaîne fermée est un exercice où l’extrémité du membre exerçant la force de contraction repose sur un support. Ainsi, tous les exercices où l’on tient une barre ou un haltère sont des exercices fermés. De même, pour les membres inférieurs, les exercices où le plat du pied est sur un support (sol, presse, etc.) sont des exercices à boucle fermée.

    A l’inverse, une grande partie des exercices d’isolation (extension des cuisses, flexion des cuisses, machines adducteurs et abducteurs, machines à épaule où la force passe par un appui du coude comme pour le papillon, etc.) ne proposent pas une application de la force sur l’extrémité du membre (main ou pied). Ils sont des exercices à chaine ouverte.

    La différence est très importante dans le travail excentrique de rééducation ou de prévention : lorsque la chaîne est fermée, donc quand on a un appui dans le prolongement du membre, le travail excentrique se fait par un gainage involontaire de l’ensemble des muscles du membre touché par l’effort physique (contraction des muscles agonistes et antagonistes). Si la boucle est ouverte, la résistance à l’élongation peut se faire uniquement par mise en tension du muscle visé. Puisque l’objectif, pour le Stanish, est de travailler sur les éléments non contractiles, l’intérêt est de faire participer l’ensemble du membre à la résistance passive (élastique, à opposer à active donc motrice = muscle).

    Douleur et raideur

    En dehors de l’effet contre les épanchements (hématomes, épanchements de synovie, etc.) le froid possède un effet anesthésiant, antalgique.

    Lorsque l’on subit des douleurs (blessures, contractures, crampes, etc.) nos muscles, par réflexes, provoquent des micros contractions, maintenant une tension permanente sur les tendons (notamment la nuit). Cela l’empêchera de récupérer rapidement (il ne peut et travailler, et récupérer en même temps).

    Ceci peut avoir plusieurs conséquences fâcheuses :

    Retarder la guérison
    Provoquer des tensions dans les articulations (nécessitant alors elles-mêmes des manipulations si elles sont trop importantes comme une adaptation de la posture). Il s’agit des mêmes tensions articulaires que le sportif peut ressentir lorsqu’il travaille la force : il a souvent l’impression d’avoir les articulations fatiguées, même plusieurs jours après l’entraînement. Cela peut-être dû à des raideurs provoquées par les charges importantes auxquelles les muscles ne sont pas habituées.
    Ainsi, l’intérêt pour l’athlète sera de calmer ces douleurs (elles ne sont pas toujours ressenties volontairement, le système nerveux central percevant des douleurs infimes). En dehors de la solution médicamenteuse (très souvent interdit pour les tests anti-dopage), une solution naturelle existe : la glace.

    En effet, la glace aura pour effet une anesthésie locale (rapide et temporaire), mais également la mise en activation des ganglions lymphatiques du membre en question. L’intérêt de ces ganglions est de produire les éléments nécessaires au nettoyage des sites lésés mais également pour reconstruire ces derniers.

    Afin d’optimiser ce travail de glace, voici une procédure simple à mettre en œuvre : avant de glacer un endroit, on glace durant 30 secondes le premier site ganglionnaire superficiel puis le plus proche également superficiel (les sites profonds sont difficilement accessibles). Par exemple pour le membre inférieur, on glace le creux de l’aine puis l’arrière du genou (creux du poplité). Pour le bras, on glace l’aisselle puis le creux du coude (30 secondes par site). Cela a pour effet d’accélérer l’activation des ganglions des sites ‘pré-refroidis’.

    Puis, nous pouvons glacer la zone douloureuse (durant 5-10 minutes généralement).

    Électrostimulation

    Certains programmes d’électrostimulation (appelés TENS) ont aussi une fonction antalgique et anti-inflammatoire. Un prochain article sur l’électrostimulation est en cours d’élaboration.

    Leur objectif est le même que le froid. Ils peuvent se superposer à celle-ci (apportant d’autres éléments intéressants tels que les endorphines).

    Le protocole de Stanish pour la gestion des lésions

    Le docteur Stanish, en établissant son protocole, a produit une procédure très stricte et rigide. Il n’est pas question ici de la reproduire à l’identique puisqu’elle nécessite un appareillage coûteux que seuls les cabinets médicaux peuvent offrir. Toutefois, depuis son apparition, ce protocole a subi de nombreuses modifications (améliorations) grâce aux retours d’expériences et aux recherches effectuées par différents chercheurs et centres médicaux tel que le CERS de Cap-Breton (rééducation suite aux interventions sur les ligaments et les tendons).

    Voici un protocole exploitable dans une salle de sport (type salle de musculation) ou à domicile pour peu que l’athlète possède un minimum de matériel (élastiques de résistances par exemple). Il ne provient pas du CERS, mais correspond plutôt à une synthèse utilisable des différents protocoles observés.

    Principe de fonctionnement

    Le protocole de de Stanish, pour la gestion d’une lésion (tendinite), s’établi en plusieurs étapes (ou stades).

    Étape 1 : le choix du ou des exercices

    Ce choix doit-être fait pour déterminer quel exercice travaille le muscle dont le tendon est touché, tout en étant à boucle fermée.

    Il doit également pouvoir être travaillé avec un seul membre (un bras ou une jambe). Nous verrons plus loin pourquoi. Ainsi, dans le cas d’exercices utilisant l’équilibre (squat avec une charge du le dos, Développé couché par exemple), il est préférable de choisir une barre guidée pour des notions évidentes de sécurité).

    Étape 2 : L’échauffement

    Comme pour la pratique sportive, il est absolument nécessaire d’échauffer le corps et plus précisément les muscles qui interviennent dans les exercices choisis.

    Le travail doit impérativement se faire sans douleur et sans résistance (l’objectif n’étant pas d’aggraver la blessure ni activer des contractions concentriques).

    Étape 3 : Les étirements

    Le muscle du tendon lésé et le muscle antagoniste doivent impérativement être étirés. L’objectif est multiple :
    Remettre les fibres de collagènes dans le sens du tendon
    Réduire la raideur du membre pour que l’effort excentrique élastique se fasse sur la structure même du muscle et non grâce à une raideur motrice.
    Travaillant en boucle fermée, donc avec contention antagoniste-agoniste, l’étirement des muscles antagonistes est aussi important que celui du muscle ciblé par l’exercice.
    Ainsi, Stanish propose des étirements statiques, légers (arrêt avant la douleur d’étirement) et d’une durée d’au moins 30 secondes (pour passer les caps des réflexes myotatiques et myotatiques inverses).

    Étape 4 : Le travail en lui-même

    Le travail sera axé sur la phase de décélération rapide entre le mouvement de descente et de remontée. Il convient donc d’amortir au maximum la fin de la descente pour qu’il n’y ait pas d’à-coups (simulation d’isométrie et/ou de concentrique qui serait à l’opposé de l’effet recherché).

    Effectuer 6 séries de 10 répétitions chaque jour.

    L’amplitude s’arrête lorsque le tendon est sensible. Pour le Docteur Stanish, un début de douleur intervient à la dernière série. Pour le docteur Rodineau, elle doit être présente en permanence pour permettre de choisir les amplitudes, charges et vitesses.

    Pour les sportifs, non sédentaires, le problème de la charge est important : des charges très faibles telles qu’utilisées par les sédentaires pour leurs rééducations risque de n’avoir que peu d’effet par rapport à la capacité de base du tendon. Ainsi, lorsque l’effort excentrique intervient, il conviendra de trouver une charge suffisamment faible pour ne pas causer de dégâts (l’excentrique étant la cause principale des tendinites) tout en étant suffisante pour induire le mécanisme de renforcement. Afin de simplifier les choses, nous proposons des % de charge du 1RM (correspondant à la charge record de l’athlète sur le mouvement donné).

    Semaine 1

    Pas de résistance.
    Travail en isométrie à un degré d’étirement juste avant la douleur
    Jours 1 et 2 : Descendre lentement avec les 2 membres jusqu’à ce que l’étirement du tendon se ressente (sans la douleur). Lâcher la prise pour le membre valide et maintenir une dizaine de seconde. Remonter avec les 2 membres (très important).
    Jours 3 à 7 : On augmente progressivement l’amplitude, avec le même protocole.
    Semaine 2

    Ajouter une résistance à peu près de 10% du 1RM
    On effectue le même protocole.
    Si sur 2 séances de suite l’amplitude est importante sans douleur, on passe à la semaine 3 la séance d’après.
    Semaines 3 à 6

    On enlève l’isométrie pour ne mettre que de l’excentrique.
    On reprend la charge à 10% du 1RM, on effectue le travail excentrique (uniquement sur le membre blessé). On arrête DOUCEMENT le mouvement lorsque l’on sent l’étirement du tendon et on remonte aussitôt AVEC LES DEUX MEMBRES. L’amplitude trouvée sera conservée sur toute la durée de la séance.
    Passer progressivement de 10% à 25% du 1RM.
    La vitesse augmentera avec l’amplitude : on gardera 2 à 3 secondes de temps de descente malgré la distance accrue.
    Après 6 semaines

    Faire 6 séries de 10 répétitions par semaine
    La tendinite est normalement en fin de réhabilitation, l’objectif est de consolider cet effet.
    Durant cette dernière semaine, on insèrera de la pliométrie légère dans le but de renforcer la raideur musculaire (par les cycles courts d’étirement-raccourcissement).
    Exercices à chaîne fermée

    La liste ci-dessous n’est pas exhaustive. Elle est faite pour permettre de trouver des exercices avec le minimum de machines (souvent différentes d’une salle à l’autre) et dans un maximum de sécurité. Les adeptes du sport en extérieur pourront parfaitement les transcrire en exercices à réaliser avec des bandes élastiques.

    Les exercices sont prévus à un bras ou une jambe pour limiter la charge de remontée. Il peut être intéressant de travailler les 2 membres en même temps si un partenaire repositionne la charge. Celle-ci devra donc être multipliée par 2 par rapport au protocole ci-dessus.

    Quadriceps:
    Squat 1 jambe
    Presse 1 jambe
    Fentes 1 jambe au cadre guidée
    Ischios:
    Soulevé de terre jambes quasi tendues (sur 1 jambe donc avec haltère ou barre guidée)
    Mollet:
    Machine à mollet 1 jambe (ou en porte à-faux avec un disque sur le genou)
    Presse à 1 jambe ou à la barre guidée 1 jambe (avec une cale pour se surélever)
    Dos:
    Rowing 1 bras (haltère ou barre guidée)
    Les mouvements poulies hautes et basses sont faisables, mais la position décentrée risque de provoquer des raideurs asymétriques.
    Épaules:
    Développé nuque ou poitrine 1 bras à la barre guidée (ou haltère)
    Pectoraux:
    Développé Couché ou incliné 1 bras à la barre guidée
    Biceps:
    Curl 1 bras au banc incliné
    Curl 1 bras au pupitre Larry Scott
    Curl concentré 1 bras
    Curl classique 1 bras
    Triceps:
    Dips 1 bras entre 2 bancs
    Poulie haute 1 bras (la quasi-totalité des variantes)
    Barre au front 1 bras.
    Extension nuque 1 bras
    Modalités complémentaires

    Dans la mise en place des exercices et le choix de ceux-ci, une notion importante intervient : la tension d’étirement. Celle-ci est nécessaire afin de permettre une tension sur tout le complexe muscle-tendon.

    Ainsi, dans le cas de muscles poly-articulaires, il conviendra de prendre une position étirée sur la zone qui ne travaille pas (en position de course externe). C’est-à-dire, pour le cas d’une tendinite au tendon du triceps brachial au niveau du coude : positionner le bras en position d’écartement du buste (vers l’avant ou le haut). L’amplitude de travail se réduira (douleurs d’étirement au coude), mais la tension passive musculo-tendineuse sera plus favorable à son efficacité.

    Ainsi, voici une petite liste (provenant du CERS de Cap-Breton) de placement (non exhaustive) :

    Le quadriceps doit être travaillé hanche tendue afin de faire participer au mieux le droit antérieur.
    Les ischio-jambiers, quant à eux sont travaillés en flexion de hanche.
    Le triceps sural est travaillé, genou en extension, en décubitus ventral ou dorsal.
    Le sus-épineux est travaillé dans le plan de l’omoplate en légère antépulsion d’épaule, l’axe du mouvement devant être perpendiculaire au plan musculaire.
    Le travail du sous-épineux s’effectue coude fléchi à 90°, l’épaule en légère abduction et antépulsion d’épaule.
    La longue portion du biceps est travaillée comme frénateur de la flexion du coude.
    Les épicondyliens sont travaillés en extension de coude et en pronation.


    Source : gymsante.eu
     
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    levto

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    Re : Tendinites : Le protocole de Stanish

    Pas mal du tout cet article. On y apprends des choses sur le travail en excentrique lui meme et sur cette methode de soin. Si tu trouves des stats sur les gens qui ont suivi ce protocole et voir quels en sont les resultats ca serait bien.

    +reput'
     
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    Re : Tendinites : Le protocole de Stanish

    Ce matin première séance d'ondes de choc ! putain ça fait trop mal ! Pourtant suis pas une tafiole LOL mais la j'ai souffert ! Très douloureux ! 2000 impacts 3 fois sur chaque coude , au 2 ème bras à la fin je croyais que j'allais tomber dans les vapes de douleurs ! sérieux ....
     
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    yoda55

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    Re : Tendinites : Le protocole de Stanish

    Je connais.
    C'est comme un petit marteau pneumatique.
    Il te colle un coup de froid cryogénique derrière?
    C'est pour soulager de la brulure et aussi faire exploser les calcifications.
     
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    Re : Tendinites : Le protocole de Stanish

    Oui putain ça fight ! non il ne m'a pas mis de froid :(
     

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